Glaucoma

Glaucoma

 DEFINIÇÃO:

  Glaucoma é um grupo de doenças que apresentam algumas características em comum, a lesão do disco óptico ("nervo do olho") e da camada de fibras nervosas da retina, que se situam no entorno do nervo, com alterações típicas no campo de visão. É a maior causa de cegueira irreversível no mundo!

 PREVALÊNCIA:

  Estima-se que em 2020, cerca de 80 milhões de pessoas em todo o mundo terão apenas os dois subtipos mais comuns da doença, com mais de 11 milhões bilateralmente cegos por eles, números bem maiores se considerarmos todas as formas de glaucoma. As mulheres são mais frequentemente afetadas, em cerca de 59% dos casos.

  Como o glaucoma não apresenta sintomas nos estágios iniciais na grande maioria dos casos, apenas a visita frequente ao oftalmologista pode detectar a doença nas suas fases iniciais, e assim prevenir a evolução da perda visual. Assim, acredita-se que cerca de 50% das pessoas com glaucoma não tem conhecimento do diagnóstico.

 FATORES DE RISCO:

  A pressão intra-ocular é o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma. Quanto mais alta, mais a chance de desenvolvê-lo. Entretanto, é importante ressaltar que a pressão dos olhos por si só não faz o diagnóstico do glaucoma. A hipertensão ocular, ou “pressão alta dos olhos”, pode acontecer de forma isolada, e não associada com glaucoma. Na verdade, sua prevalência é maior que a do próprio glaucoma. O contrário também pode existir, pessoas com glaucoma com a pressão intra-ocular dentro dos níveis considerados “normais”. Assim, apenas um exame mais detalhado feito pelo profissional especializado pode estabelecer essas diferenças.

  Outros fatores também estão associados à maior chance de se desenvolver o glaucoma, como fatores genéticos, idade, etnia, miopia ou hipermetropia à depender do tipo do glaucoma, diabetes, trauma ocular, uso prolongado de determinados medicamentos, como corticosteroides, espessura corneana diminuída e determinadas doenças oculares ou sistêmicas.

 EXAMES COMPLEMENTARES:

  Além da avaliação clínica do paciente com o oftalmologista, o acompanhamento do glaucoma é realizado com exames complementares que auxiliam tanto no diagnóstico, quanto no seguimento e avaliação de progressão.

  Como a lesão do glaucoma ocorre no disco óptico e camada de fibras nervosas da retina ao redor deste, é muito importante termos o registro dessa região do olho para avaliação e seguimento. São essas estruturas que são lesadas no decorrer do glaucoma. Assim, mudanças em sua forma, de maneira típica (ou não!), podem indicar ou afastar a doença. Essa “foto” é realizada tanto por meio das Retinografias Digitais coloridas e com bloqueio seletivo da luz vermelha (red-free) para melhor avaliar a camada de fibras nervosas da retina, quanto por Estereofotografias, com a vantagem da visão em três dimensões.

  A função visual é avaliada pela Campimetria Computadorizada. Na verdade, como no glaucoma ocorre inicialmente a perda da visão periférica antes da visão central, na maioria das vezes nota-se lesão do campo visual antes do paciente sequer perceber alguma variação visual. 

  Por sua vez, a lesão no exame de campo visual geralmente ocorre de maneira tardia no desenvolvimento do glaucoma, após a doença já ter se instalado. A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) faz a avaliação do disco óptico, da camada de fibras nervosas da retina e também das células ganglionares retinianas na região macular, as regiões que são afetadas no glaucoma. Já estamos na quarta geração do OCT, e estudos têm mostrado sua capacidade de detectar o glaucoma muitas vezes anos antes do aparecimento da lesão em outros exames. O OCT, por sua vez, não mostra a imagem real das estruturas oculares, apenas uma representação em tons de cores. Assim, não substitui o registro fotográfico do fundo de olho no glaucoma.

     Entretanto, diferentes pacientes podem apresentar incidência da lesão inicial tanto de maneira estrutural (OCT e retinografia/estereofotografias), quanto de maneira funcional (campimetria computadorizada). Isso também é válido ao se avaliar progressão no glaucoma. Por isso a importância de se realizar todos os exames de maneira seriada para o diagnóstico e seguimento de um paciente com glaucoma.

     A Paquimetria mede a espessura corneana. A córnea é a região mais externa do olho, e onde se encosta a ponta do tonômetro para realizar a aplanação e aferir a pressão intra-ocular. Por isso é de suma importância o conhecimento de sua espessura, que pode influenciar nesses resultados.

 TRATAMENTO:

 TRATAMENTO CLÍNICO / PRESSÃO INTRA-OCULAR ALVO

  O uso de medicamentos na forma de colírios que reduzem a pressão intra-ocular é o principal tratamento do glaucoma. Existem inúmeros colírios para esse fim, incluindo associação destes em um mesmo medicamento. Algumas vezes é necessário usar mais de um colírio para se obter a pressão intra-ocular onde a progressão do glaucoma seja interrompida. 

  Nesse ponto, é importante ressaltar que o fato do paciente com glaucoma estar usando colírio de maneira correta não o isenta de estar com a doença piorando. Na verdade, o estabelecimento da pressão intra-ocular ideal (“pressão alvo”) é feita de forma individualizada. Ou seja, para cada paciente é necessário o conhecimento de um conjunto de fatores para apenas após fazer essa definição. Em geral, quanto mais avançado o glaucoma, menor é o limite da pressão intra-ocular aceitável. Outros fatores de risco são levados em consideração no momento de se estabelecer o “alvo” de cada paciente. 

  Por exemplo, se dois pacientes apresentam glaucoma de mesma classificação e mesmo estágio evolutivo, mas um deles tem uma história familiar com inúmeros glaucomatosos, incluindo cegueira, os limiares de tratamento para este segundo paciente precisam ser mais rigorosamente estabelecidos, pois provavelmente tenha herdado um subtipo mais agressivo da doença. Assim, nesse caso hipotético, a pressão alvo é ainda mais rigorosa. 

  São inúmeras as variáveis observadas para se estabelecer o melhor caminho para se interromper a progressão do glaucoma. Incluem desde dados da história do paciente até particularidades do exame oftalmológico, tanto clínico, quanto revelados por meio de exames complementares.

 LASER NO GLAUCOMA:

  Existem alguns tipos de laser que são utilizados no manejo do glaucoma, tanto como procedimentos, quanto como cirurgia:

 PROCEDIMENTOS A LASER:

  São realizados em caráter ambulatorial, com anestesia em gotas de colírio e preparação adequada. Não é necessário internação, com o paciente retornando à suas atividades habituais geralmente no dia seguinte. Pode ocorrer pequena flutuação de visão, especialmente no dia, retornando com o uso dos colírios prescritos para a inflamação natural do procedimento.

  Iridectomia: Realizada através do YAG Laser, é realizada nos casos de Glaucoma Primário de Ângulo Estreito/Fechado com o objetivo de criar uma comunicação entre as partes anterior e posterior do olho. Visa evitar o fechamento do ângulo, e com isso o Fechamento Angular Primário, o “Glaucoma Agudo”. Também utilizado em outros tipos de glaucoma em situações diversas, como em pacientes com Síndrome de Dispersão Pigmentar ou Glaucoma Pigmentar. O laser é realizado de maneira ambulatorial, com anestesia em colírio após preparação adequada, com o paciente recobrindo sua visão normalmente no prazo de algumas horas, podendo chegar até a um ou dois dias com leve turvação visual, que tende a ceder normalmente com os colírios prescritos pós procedimento. 

  Fototrabeculoplastia: Realizada através do Laser de Diodo ou de Argônio na forma tradicional ou com o YAG Laser na forma seletiva. Visa reduzir a pressão intra-ocular. Apresenta preparo e recuperação semelhantes à Iridectomia.

  Iridoplastia: Feita com o Laser de Diodo ou de Argônio. Tem por objetivo aumentar ou aprofundar o ângulo da câmara anterior em casos selecionados. Preparo e recuperação também semelhantes aos procedimentos acima.

 TRATAMENTO CIRÚRGICO:

  Existem inúmeras opções para o tratamento cirúrgico do glaucoma. Geralmente são indicados quando não se obtém a pressão alvo para o paciente por meio de medicamentos clínicos, ou quando as condições do paciente ou ainda o caso em questão é mais eficazmente tratado com alguma intervenção. Em outras situações, podem servir como adjuvantes na terapia proposta para o paciente em questão. A visão pode flutuar durante o pós-operatório, as vezes por períodos que chegam a 45-60 dias. 

  É importante ressaltar que todo procedimento de glaucoma visa interromper a progressão da doença, sendo que a lesão já estabelecida se mantém. Além disso, a taxa de sucesso de cada cirurgia é dependente tanto de fatores individuais do paciente, quanto do caso em questão, e apenas durante uma avaliação detalhada o oftalmologista especialista em glaucoma pode informar ao paciente as perspectivas e seguimento necessário para cada caso. 

 CIRURGIAS A LASER:

  Ao contrário dos procedimentos a laser, são realizados no centro cirúrgico e tendem a reduzir a pressão intra-ocular de maneira mais acentuada. 

  Ciclofotocoagulação: Visa fazer a ablação dos processos ciliares, que é o local de produção do humor aquoso, o líquido que preenche e dá consistência à parte anterior do olho (câmara anterior). Essa produção é realizada de modo contínuo e ininterrupto, sendo que todo o humor aquoso é renovado a cada cerca de 100 minutos em olhos normais. No glaucoma, na maioria das vezes ocorre um desequilíbrio entre essa produção e seu escoamento, ocasionando um aumento da pressão intra-ocular. Essa alteração do equilíbrio é geralmente ocasionada por uma disfunção nas vias de saída do humor aquoso de dentro do olho, sendo a produção mantida. A ciclofotocoagulação tem por objetivo diminuir a produção do humor aquoso, e assim restaurar o equilíbrio entre a quantidade de humor aquoso produzida e a capacidade do olho de escoá-lo. 

  Laser de micropulso (MicroPulseP3 - Cyclo G6): Trata-se de um processo cirúrgico que foi desenvolvido recentemente, sendo considerado uma inovação na maneira como se aborda o Glaucoma que necessita de cirurgia.  Sua atuação por um cirurgião habilitado aparentemente não leva a lesão definitiva (não há destruição do tecido ocular detectada). Postula-se que ocorre uma estimulação do próprio olho para aumentar a drenagem do humor aquoso e com isso reduzir a pressão intra-ocular de maneira mais natural. Não envolve corte, e nota-se mínima inflamação detectada após a cirurgia, sendo um procedimento mais seguro, entretanto com importante redução da pressão intra-ocular. Assim, o paciente operado com essa técnica tem o retorno para suas atividades habituais em um curto espaço de tempo, geralmente após alguns poucos dias. Além disso, aparentemente é passível de repetição, o que configura uma importante vantagem. Pelo seu perfil de segurança e eficácia, o Laser de Micropulso - Cyclo G6 pode ser indicado inclusive tanto nos estádios iniciais do glaucoma, quanto nos casos mais avançados da doença.

 CIRURGIAS PARA O GLAUCOMA:

  Trabeculectomia: Nesse procedimento, realiza-se uma passagem do líquido de dentro da parte anterior do olho (humor aquoso) para o espaço subconjuntival, localizado abaixo das pálpebras superiores. Cria-se um desvio, escoando o excesso de humor aquoso que não está sendo normalmente drenado pelas vias naturais de escoamento que estão comprometidas pelo glaucoma, na maioria dos casos. Assim, forma-se uma “bolha” na parte superior do olho, que estará concentrando o humor aquoso excedente, mantendo por consequência a pressão intra-ocular em níveis satisfatórios. Com a evolução da técnica cirúrgica, a “bolha” resultante da trabeculectomia tende a se manter praticamente imperceptível para o paciente, não causando sintomatologia ou desconforto após o procedimento. É uma cirurgia que tende a reduzir de maneira substancial e estável a pressão intra-ocular.

  Implantes de Dispositivos de Drenagem: Também conhecidos como “Tubos”, são aparatos utilizados para reduzir a pressão intra-ocular e implantados mais posteriormente no olho, com um tubo que o conecta até a porção anterior do olho. São utilizados em casos de glaucomas refratários, glaucomas de difícil controle, olhos com história de cirurgias prévias ou ainda em ocasiões onde outras formas de cirurgia para o glaucoma mostram-se com baixo prognóstico. Entretanto, pelo seu perfil de segurança já bem estabelecido, existem estudos bem realizados sugerindo a importância do seu uso também como cirurgia primária em olhos com glaucoma, à depender do caso. No nosso meio, os Implantes mais utilizados são o Implante de Ahmed de prato flexível, que é um dispositivo que possui uma válvula própria para realizar o controle da pressão intra-ocular e o Implante de Baerveldt, não valvulado, onde o cirurgião cria meios para que esse controle da pressão intra-ocular seja melhor realizado, especialmente nas fases iniciais da cirurgia. Outros implantes também estão disponíveis no nosso meio, e podem ser utilizados.

     Cirurgias minimamente invasivas (MIGS): Compõem um grupo de procedimentos, onde, como o próprio nome sugere, existe uma menor manipulação dos tecidos oculares, gerando menor inflamação, menor tempo cirúrgico, menor incidência de efeitos adversos e recuperação mais precoce em relação aos demais procedimentos anti-glaucomatosos tradicionais. Entretanto, também reduzem a pressão intra-ocular de maneira menos acentuada, estando assim geralmente reservados para os pacientes que apresentam glaucoma inicial ou moderado. São várias as opções de procedimentos que se enquadram como MIGS, que variam desde mini implantes colocados na sua maioria internamente no olho para aumentar a drenagem do humor aquoso, como o iStent, e reduzir a pressão intra-ocular até cirurgias onde se faz uma espécie de atalho por dentro do olho, reduzindo a resistência natural da drenagem do humor aquoso que ocorre no glaucoma (GATT, GATT modificada ou Kahook). Muitas vezes o cirurgião habilitado pode optar por combinação de MIGS para se obter uma maior redução da pressão intra-ocular.

  Cirurgias combinadas (catarata + glaucoma): Até por serem doenças que incidem na maioria das vezes em pacientes de mesma faixa etária, é muito comum a concomitância. Além disso, a depender do tipo do glaucoma, a própria catarata possui papel importante no aumento da pressão intra-ocular, e por conseguinte na fisiologia do glaucoma, o que leva o cirurgião a optar pelo procedimento combinado, quando indicado. A cirurgia da catarata é realizada pela técnica de Facoemulsificação com Implante de Lente Intra-Ocular com mínima incisão e recuperação rápida e acurada, especialmente com as técnicas atuais de exames e cirurgias. O cirurgião habilitado vai poder escolher entre as diversas opções disponíveis para a cirurgia do glaucoma qual vai melhor se encaixar na cirurgia combinada, sempre de maneira individualizada, e de acordo com as necessidades do paciente.

 



Postado por Dr. Leopoldo Magacho
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